労災と保険診療同日に診察

受付中回答4

みうさん医療事務（医事）

投稿日：2022/03/20

クリニックに勤めております。
初診の患者様が診察後日に労災申請されると連絡がありました。
内容的に労災対象と保険診療の対象の病名があります。
この際労災で初診料を算定登録した同日の保険診療は初診料算定しても良いのでしょうか？

後日の再診料については労災で再診料算定した場合、保険診療は同日再診料ですか？それとも算定不可でしょうか？

医科診療報酬　初・再診料

回答

回答者：

okome さん医療事務（医事）

投稿日：2022/03/20 22:10

基本的には、別疾患での受診となるはずですので、保険診療も労災も、初診料、再診料は別で算定可能です（労災特有のルールです）。
ただし、診察を1度しか行っておらず、一部の薬だけ保険適用で…等であれば、診察料を別で算定するのは適切ではないと思います。

みうさんからのコメント

教えていただきましてありがとうございます。
二年前から通われている方で初診からの分を労災でとおっしゃったのですが、労災対象のものと保険診療のものが混ざっている状態なんです…
診察自体は同時に行ってるので診察料は算定できないかもしれないですね…
今までこのようなパターンがないもので困っていました。
ご親切にありがとうございます。

投稿日：2022/03/21 1:50

みうさん
かっちゃんさんのご指摘の通りです。
私の回答では説明不足が多く、大変申し訳ありません。
以後、回答の際は気を付けます。

かっちゃんさん
ご指摘いただいてありがとうございます。
労災請求の経験があったため、記憶していたルールに変更がないかだけ調べ、簡潔に回答したつもりでしたが、全然説明が足りていませんでした。
以後、回答する際は気を付けます。申し訳ありませんでした。

みうさんからのコメント

おはよさん
とんでもございません。
こちらの説明不足もあり、おはよさんが1度しか診察されずと記載していただいたおかげで算定できないことを気づきました。
このような労災のパターンの経験がなく困っていたところ早急にお返事いただき感謝しております。
ご丁寧に重ねてコメントいただきましてありがとうございます。

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2022/03/20 22:48

　「保険診療も労災も、初診料、再診料は別で算定可能です（労災特有のルールです）。」との回答がありますが、ちょっと注意が必要です。

　医科診療報酬点数表のＡ０００初診料の通知（５）では

(５) 労災保険、健康診断、自費等（医療保険給付対象外）により傷病の治療を入院外で受けている期間中又は医療法に規定する病床に入院（当該入院についてその理由等は問わない。）している期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない。

と規定されており、先に労災による治療を行っている場合、その途中で労災外の疾病（いわゆる私病）が発生して私病の初診が行われたとしても初診料は算定できません。

　なお、先に医療保険給付対象の診療が行われており、その途中で労災による疾病が発生して初診を行なった場合は、「労災診療費算定マニュアル　令和2年6月版　厚生労働省労働基準局補償課」（https://jsite.mhlw.go.jp/niigata-roudoukyoku/content/contents/20200618rousai.pdf）のP.3「２初診料医科、歯科とも３，８２０円」の文中で

　労災保険の初診料は、支給事由となる災害の発生につき算定できます。したがって、既に傷病の診療を継続している期間（災害発生当日を含む。）中に、当該診療を継続している医療機関において、当該診療に係る事由以外の業務上の事由又は通勤による負傷又は疾病により初診を行った場合は、初診料を算定できます。

と「労災特有のルール」が規定されているため、労災初診料が算定可能です。

　また、ご質問のケースは同一診療科・同一医師が労災に係る疾病と私病を同時に診察していると思われることから、診察料は労災でのみ算定することが妥当と解されます。