入院精神療法のカルテ記載について

受付中回答3

空さん医療事務（医事）

投稿日：2022/07/04

いつもお世話になっております。
早速ですが、上記について質問させていただきます。

入院精神療法1では実施した時間を「10:00~10:40」のようにカルテ記載をしているんですが、入院精神療法2でも必要と考えますか？
当院では午前と午後に精神科作業療法を行っており、その時間は当然精神療法はできないので「作業療法の時間に入院精神療法の記載をするのはまずいのでは？」との意見が出ています。
周囲の精神科病院では特に気にしたことはないようですが…。
「作業療法の前に精神療法を行い、カルテ記載は作業療法時間内にまとめて行う」というのは、ありでしょうか？
他県の病院では気にしているのか、何か対策をとっているのか、ご教示いただければ幸いです。

医科診療報酬　精神科専門療法

回答

回答者：

ひできさん医療事務（医事以外）

投稿日：2022/07/04 18:59

記録に関わる時間は、当然ですが訓練時間に含まれません。
「カルテ記載は作業療法時間内にまとめて行う」→かかった時間から、カルテ記載の時間を控除する。
記録に関わる時間を考慮した上で、訓練時間をスケジューリングしましょう。
普通に考えればよろしいかと存じます。

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2022/07/04 21:36

　ご質問の内容が前半と後半で異なるようですが、ご質問の本質は何でしょうか？

＞入院精神療法1では実施した時間を「10:00~10:40」のようにカルテ記載をしているんですが、入院精神療法2でも必要と考えますか？
→Ｉ００１入院精神療法の通知(５)にて

(５) 入院精神療法を行った場合（家族に対して行った場合を含む。）は、その要点を診療録に記載する。入院精神療法(Ⅰ)にあっては、更に当該療法に要した時間及びその要点を診療録に記載する。

とあり、「要した時間」の記載は入院精神療法(Ⅰ)は必須ですが、入院精神療法(Ⅱ)については必須ではないと解されます。地域差があるかもしれませんので厚生局にご確認ください。

＞当院では午前と午後に精神科作業療法を行っており、その時間は当然精神療法はできないので「作業療法の時間に入院精神療法の記載をするのはまずいのでは？」との意見が出ています。
→精神科作業療法の時間内に入院精神療法に係る記載を行うことは認めらないと思います。

＞「作業療法の前に精神療法を行い、カルテ記載は作業療法時間内にまとめて行う」というのは、ありでしょうか？
→ありえないですね。