大腸内視鏡をした際

受付中回答2

ぽんさん医療事務（医事以外）

投稿日：2021/06/23

いつもお世話になっております。この度、便潜血を認めたため、1泊2日にて大腸内視鏡をした患者様がいました。内視鏡所見において特に出血などは認めず、特記所見はないとのこと。今回大腸癌疑いにて大腸内視鏡をしたので、医師よりDPCの請求病名は「大腸癌の疑い」にて請求をとの指示でした。
しかし大腸内視鏡において何も特記所見なく、生検などもしていません。疑い病名で請求する際は、「原則として入院期間中に診断を確定し、確定した病名で診断群分類区分を決定すること。ただし、検査入院等で入院中に確定診断がつかなかった場合においては、「疑い病名」により診断群分類区分を決定することができる。」という疑義解釈資料を見たのですが、この場合も大腸内視鏡にて特記所見がないため確定診断がつかないので、「大腸癌疑い」にて請求可なのでしょうか？
わかりづらく申し訳ありませんが、ご教示いただけると幸いです。

医科診療報酬　その他

回答

回答者：

ひできさん医療事務（医事以外）

投稿日：2021/06/23 17:07

厚労省のコーディングテキストをお読みいただき、先生方にも配布したほうがよろしいかと存じます。
以下のＰＤＦファイルをご確認ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000668757.pdf

疑義解釈を確認されているようですが、コーディングテキストでは、入院中に確定診断がなされなかった場合、主要症状または異常な所見等を主要な傷病名として選択するとあります。
下痢や便秘、内痔核などはないでしょうか。傷病名を決定するのは医師ですので、テキストを基に医師に決定してもらうことになります。

ぽんさんからのコメント

ひでき様
いつもわかりやすくご回答いただきありがとうございます。今回は便潜血以外特段症状がなく、内視鏡所見においても内痔核などもなかったようです。
再度コーディングテキストを自分でも確認したうえで、医師に相談してみたいと思います。ありがとうございました。

回答者：

名無しのななこさん医療事務（医事）

投稿日：2021/06/23 19:22

今回のケースは請求可能と考えております。
ご質問文にあります疑義解釈ありますし、短期間の入院ですので、所見なく確定しない場合もあり得ると考えます。
また退院時点で診断が確定していない場合は、疑われる傷病名に対して医療資源を投入したという前提で、「○○疑い」等、疑われる傷病名を選択するともありますので、請求可能と思っております。
確定できないわけがない、そもそも入院する必要があったのか等で返戻対象になる可能性はあるかもしれません。
過去に違うケースで疑い病名で提出した事例ありますが、査定はされませんでした。

ぽんさんからのコメント

せいちゃん様
わかりやすくご回答医いただきありがとうございます。疑い病名で提出された事例等もご教示いただき、とても助かりました。
コーディングテキスト、疑義解釈、そしてせいちゃんさんのケースも医師に説明したうえで、再度請求病名について医師に指示を仰ごうと思います。本当にありがとうございました。

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