在宅患者訪問点滴注射管理指導料について

在宅患者訪問点滴注射管理指導料について

にゃんこ さん 医療事務（医事） 投稿日：2021/07/23

在宅患者訪問点滴注射管理指導料についての質問です。

医師の指示により、2週間毎日静脈注射を行い、2週間休薬を繰り返しますが、静脈注射は点滴ではないので、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定はできないのでしょうか？また薬材料はどうなりますか？
算定できない場合、代わりに何か算定できるものがありますか。
いろいろ調べてみるのですが、よくわからなくて。
よろしくお願いします。

かっちゃん さん 医療事務（医事） 回答日：2021/07/24

　ＪＯＹくん さん、ありがとうございます。

＞平成14年9月30日「看護師等による静脈注射の実施について」で、看護師は医師の「指示」で
＞静脈注射を行ることが明確になっていると思いますが。

　「○看護師等による静脈注射の実施について　平成14年9月30日　医政発第0930002号」
（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta6758&dataType=1&pageNo=1）
は
「○保健師助産師看護師法　昭和二十三年七月三十日　法律第二百三号」
（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80078000&dataType=0&pageNo=1）
の
「第五条　この法律において「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじよく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うことを業とする者をいう。」
の
「診療の補助」に「静脈内注射を含めると保健師助産師看護師法上で認める」と通知しているだけであって、「看護師が行うすべての静脈内注射を保険診療として認める」としている訳ではありません。「法的に問題ない医療行為＝保険診療の範囲内」ではありませんので、そこは正しく理解していただく必要があります。
　この「○看護師等による静脈注射の実施について」という通知によって保険医療機関施設内で医師の指示に基づき看護師が行う静脈内注射が合法となり、診療報酬点数表の「第6部 注射」では看護師が行う静脈内注射を認めないとする規定がないため、その保険請求が認められています。

　しかしながら、「第2部 在宅医療」ではＪＯＹくん さんが示された通則通知２「在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合は、使用した薬剤の費用については第３節薬剤料により、特定保険医療材料の費用については第４節特定保険医療材料料により、当該保険医療機関において算定する。」やその他の規定でも看護師が行う注射について「点滴」の記載はあるものの「静脈内注射」「皮下・筋肉内注射」の記載はなく、保険診療の在宅医療において看護師に実施が認められているのは点滴注射であり静脈内注射ではないと解されます。

　なお、ＪＯＹくん さんが示された通則通知２は平成28年診療報酬改定で追加された項目ですが、それ以降の厚生労働省通知で「第2部 在宅医療の通則通知２にある「点滴」に静脈内注射、皮下・筋肉内注射は含まれる」旨の通知はありません。全国保険医団体連合会様の書籍「在宅医療点数の手引」に「この注射に皮下注射や静脈内注射が入る」旨の記載があるとのことですが、厚生労働省通知ではないため仮に請求される場合は厚生局にお問い合わせいただいたほうがよろしいかと存じます。
　なお、当院が厚生局に確認した際は「点滴に静脈内注射、皮下・筋肉内注射は含まれない」と回答を得ています。

　仮に、「この注射に皮下注射や静脈内注射が入る」旨が正しいとするならば、これまでここで「在宅医療で看護師が行った静脈内注射、皮下・筋肉内注射は保険適用となならず、医療機関の持ち出しになる」とされていた回答はすべて間違っていたことになりますね。

にゃんこ さんからのコメント

かっちゃんさん、いろいろな通知など示していただきありがとうございます。
私もいろいろ調べたのですが、いつの時点の情報で最新がどれなのかわからなくなり質問させていただきました。
かっちゃんさん、JOYくんさんお二人にいろいろ教えていただき助かりました。
ありがとうございました。

ＪＯＹくん さん その他 回答日：2021/07/24

＞医師の指示により、2週間毎日静脈注射を行い、2週間休薬を繰り返しますが、静脈注射は点滴ではないので、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定はできないのでしょうか？

お見込みの通り、点滴ではないので算定できません。

＞また薬材料はどうなりますか？算定できない場合、代わりに何か算定できるものがありますか。

その注射薬が在宅医療の部C200で規定されている注射薬であれば、⑭在宅の薬剤として算定できます。規定されていない注射薬の場合は、何も算定できません。
https://shirobon.net/medicalfee/latest/ika/r02_ika/r02i_ch2/r02i2_pa2/r02i22_sec3/r02i223_C200.html

にゃんこ さんからのコメント

早急のコメントありがとうございます。

かっちゃん さん 医療事務（医事） 回答日：2021/07/24

　保険診療の在宅医療において看護師に実施が認められているのは点滴注射であって、皮下注射、筋肉内注射、静脈内注射は認められていません。

　保険診療で認められていない在宅医療での看護師が行う静脈内注射に用いた注射薬剤は保険適用とはならないので、第２部 在宅医療＞Ｃ２００ 薬剤の通知(１)の【厚生労働大臣の定める注射薬】に掲げられている薬剤であっても算定は認められない認識です。保険診療として認められてない診療行為に用いた薬剤料を保険適用とすることは混合診療に当たります。

　なお、愛知県保険医協会様の在宅医療点数Ｑ＆Ａでも在宅医療での看護師が行う静脈内注射に用いた注射薬剤は算定不可と回答されています。少し古いQAですが、この取扱いは現在も変わっていません。https://aichi-hkn.jp/member/091218-105848.html

Ｑ．皮下筋肉注射や静脈注射が必要な在宅患者に訪問看護で注射を指示することはできるのか。
Ａ．指示することはできるが、手技料・薬剤料は請求できないため、医療機関の持ち出しとなる。


ＪＯＹくん さん　へ

　在宅医療で看護師が行う静脈内注射に用いた注射薬剤が第２部 在宅医療＞Ｃ２００ 薬剤の通知(１)の【厚生労働大臣の定める注射薬】に掲げられている薬剤であれば算定できる根拠、通知があるならばぜひ教えてください。

にゃんこ さんからのコメント

コメントありがとうございます。

ＪＯＹくん さん その他 回答日：2021/07/24

＞保険診療の在宅医療において看護師に実施が認められているのは点滴注射であって、皮下注射、筋肉内注射、静脈内注射は認められていません。

平成14年9月30日「看護師等による静脈注射の実施について」で、看護師は医師の「指示」で静脈注射を行ることが明確になっていると思いますが。
お示しにされたQAはあくまでも「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」についてのQAだと思います。
何年か前の改定で。在宅医療の部の通則に「 在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合は、使用した薬剤の費用については第３節薬剤料によりおいて算定する」という規定が入りました。
この注射に皮下注射や静脈内注射が入ることは保険医協会が発行しているテキスト「在宅医療点数の手引き」にQ&Aで掲載されていました（根拠にならないかもしれませんが）

にゃんこ さんからのコメント

JOYくんさん、コメントありがとうございます。いろいろなQ&Aを見たりしたのですが、理解できなかったりしての質問でした。
わかりやすい根拠を示していただきありがとうございました。