長期加算に関して

長期加算に関して

ｓｔａｒｓ.ｋｉｒａ さん 医療事務（医事） 投稿日：2021/10/13

お疲れ様です。
いつもありがとうございます。

パルモディア錠０．１ｍｇが処方されている方に28日分の処方があり病名は糖尿病と高脂血症とついておりますが査定され、理由は何が考えられるのでしょうか？

よろしくお願いします。

かっちゃん さん 医療事務（医事） 回答日：2021/10/13

　Ｂ０００ 特定疾患療養管理料は注１に

１　別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合に、月２回に限り算定する。

とありますので、ご質問の患者の主病が「糖尿病」または「高脂血症」であって、かつ治療計画に基づき療養上必要な管理を行っている旨（指導内容）がカルテに記載されていれば算定可能です。
　主病がレセプトに明記されていないと特定疾患療養管理料も査定対象となってくると思います。


　特定疾患処方管理加算２は「特定疾患処方管理加算の対象となる厚生労働大臣が定める疾患」を主病とする患者に対して、「特定疾患処方管理加算の対象となる厚生労働大臣が定める疾患」に対する薬剤を28日以上処方している場合に算定できます。「特定疾患処方管理加算の対象となる厚生労働大臣が定める疾患」に対する薬剤を28日以上処方していれば、「特定疾患処方管理加算の対象となる厚生労働大臣が定める疾患」以外の薬剤が処方されていても構いません。
　「特定疾患療養管理料を算定していること」は算定要件ではなく、患者の主病が何であるかが重要となってきます。

　なお、28日以上処方している薬剤は「特定疾患処方管理加算の対象となる厚生労働大臣が定める疾患」に対するものであれば良いはずですが、かつ「それが主病であること」と独自の判断を審査側がしていると、パルモディア錠の適応が「高脂血症(家族性を含む)」であることから、「高脂血症」が主病でないがために査定された可能性があります。もしそうならば再審査請求をされても良いと思います。

ｓｔａｒｓ.ｋｉｒａ さんからのコメント

レセプト上、主病と高脂血症が明記されていないから査定されたのでしょうか。。
再審査請求をしてみます。

とても勉強になりました。
ありがとうございます。

かっちゃん さん 医療事務（医事） 回答日：2021/10/13

＞病名は糖尿病と高脂血症とついております

この患者の主病は何でしたか？

ｓｔａｒｓ.ｋｉｒａ さんからのコメント

特定疾患療養管理料を算定されているだけではいけないということでしょうか？
勉強不足で申し訳ありません。
ご教授ください、