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障害福祉サービス利用にかかる所見書の算定について

障害福祉サービス利用にかかる所見書の算定について

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初めて質問します
精神科クリニックの医事をしております

早速ですが、どなたかご教示ください

就労事業所(福祉サービス)を利用する方が「作業所での急変等に対応できるよう主治医の所見書を賜りたい」とのことで、
「障害福祉サービス利用にかかる所見書」という書式を持ってこられました。
宛先はその方が利用している訪問看護ステーションです。
 
精神科訪問看護指示書のような書式なのですが、これは診療情報提供料や訪問看護指示料が算定できるものなのでしょうか。

点数本を見てもわからず…
初めて見る書式で困っております。
どうぞよろしくお願いします。  

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