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精神科関係の診療報酬について(初診料、検査料、精神療法)

精神科関係の診療報酬について(初診料、検査料、精神療法)

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現在とある精神疾患で別の精神科クリニックへ通院している患者が、別の疾患の疑いで当精神科クリニックを受診し、心理検査を受けることとなりました。  別のクリニックからは診療情報提供書を貰ってくるとのことですが、転院ではなくあくまで別の疾患の鑑別のための心理検査を受けにくるので、別のクリニックへの通院はこれまで通り続けるとのことです。 当クリニックでは医師と患者が話をし、その後医師から心理士へ検査のオーダーを出すのですが、この場合は初診料、精神療法、心理検査の全て算定できるのでしょうか? それとも重複受診となり、何も算定できないのでしょうか? または、算定できるものとできないものがあるのでしょうか…。 ご教示いただけると幸いです。 

回答

 患者が同一の疾患について貴院と他院を重複受診したからといって、両院に対してペナルティー等があるのではなく、患者が加入する保険者から患者本人宛に「医療機関受診の間隔・頻度等の見直し」をお願いする文書が送られます。
 その要請を患者が無視して重複診療を継続すると、健康保険法第百十九条「保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。」により、保険者が保険給付を行わず、すでに現物給付された医療費相当分を患者から直接徴収もできるようですが、「療養に関する指示」に「重複・頻回受診者への適正指導」が明記されていないため、各保険者の対応に差があり、有効な適正化対策とはなっていない状況があります。

 なお、重複受診に関して保険医療機関側にペナルティーが無いからといって何もしなくても良いのではなく、重複処方とならぬようにする注意義務があります。実際に重複受診による重複処方が原因で患者に健康被害が生じて事故が発生した場合、保険医療機関の責任が問われます。

 また、重複受診は医療費の高騰と重複処方による健康被害が懸念されることから避けるべきですが、患者が保険医療機関を重複受診したとしても、医師法第19条(応召義務)により「正当な事由」がなければ患者からの診療の求めを拒むことはできません。
 「正当な事由」とは「医師の不在又は病気等により事実上診療が不可能な場合に限られる」とされており、重複受診は「正当な事由」には当たらないと解されます。

 これらのことから、貴院で行った初診、精神療法、心理検査に係る診療報酬はすべて算定可能と解されます。

 さて、ご質問のケースでは、疾患Aで他院受診中の患者が疾患Bのために貴院を受診しており、患者はこれから他院で診療情報提供書を貰ってくるとのことなので、厳密には診療情報提供料(Ⅰ)の

通知(2) 保険医療機関が、診療に基づき他の機関での診療の必要性等を認め、患者に説明し、その同意を得て当該機関に対して、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定する。

通知(3) 紹介に当たっては、事前に紹介先の機関と調整の上、下記の紹介先機関ごとに定める様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載し、患者又は紹介先の機関に交付する。(後略)

を満たしておらず、どちらかというと患者を通じて貴院が他院に診療情報の提供を求めた形になると思います。

 なお、現在は診療情報提供(Ⅱ)でセカンド・オピニオン目的の情報提供が評価されています。セカンド・オピニオンは保険医療機関Aを受診中に同じ疾患について保険医療機関Bを受診して治療に関する助言を得る行為であるため、一時的に重複診療となります。
 セカンド・オピニオンと重複診療は区別しておく必要はあると思いますが、もしかしたらご質問のケースでの患者の意図はセカンド・オピニオンに近いのかもしれません。

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