訪問診療を行い在医総管を行っている患者様がいらっしゃいます。
留置カテーテル設置は在医総管に包括されるため使用する材料(カテーテル)も算定できないと思っておりましたが、先日、保険医協会にお聞きしたら、在宅で使った材料は医師が交換した場合でも14番で算定可能と言われました。
訪問看護にて交換する等、支給した場合のみ算定できると解釈していたので困惑しています。
ご教示頂けますようお願い致します。
訪問診療時のバルーン交換
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回答者：
かっちゃん さん
医療事務（医事）
かっちゃん さん
医療事務（医事）
Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料は通知（９）にて「Ｃ１０９ 在宅寝たきり患者処置指導管理料を含む」とする旨が通知されており、「Ｃ１０９ 在宅寝たきり患者処置指導管理料」は通知（４）にて「（Ｃ１０９ 在宅寝たきり患者処置指導管理料に含まれる処置費用に係る）薬剤及び特定保険医療材料に係る費用を含む。」と通知されているため、結果的に「Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料は（Ｃ１０９ 在宅寝たきり患者処置指導管理料に含まれる処置費用に係る）薬剤及び特定保険医療材料に係る費用を含む。」とする解釈が成り立ちます。
このため、在宅時医学総合管理料を算定している患者に対して訪問診療時に医師が行った「Ｊ０６３ 留置カテーテル設置」に係る「膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」は算定できないとする解釈があります。
しかしながら、Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料の通知（９）の文末では「在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤及び特定保険医療材料は算定することができる。」とも通知されており、「膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」は「在宅医療の部に規定する材料」である「在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」としての評価も受けていることから、訪問診療時に医師が行った「Ｊ０６３ 留置カテーテル設置」に係る「膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」は「在宅での総合的な医学管理に当たって必要な特定保険医療材料」に当たるとして、診区14在宅にて「在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル」で算定できるとする解釈も成り立つようです。
いじさん さんの地域の保険医協会のように後者での取り扱いが正しいと会員医師に通知しているケースがありますが、地域によって取り扱いが異なります。
いじさん さんの地域の保険医協会では審査側にも確認を取った上での取り扱いと思いますので、算定しても差し支えないと思います。
いじさん さんからのコメント
的確でわかりやすいご説明ありがとうございます。
地域によって解釈が違うということは多々ありますが、本当に悩ましいことです。
当院ではご説明の前者である包括されるという解釈に基づいての算定としておりましたが、今後は算定可能というもう一方の解釈について医師とも相談し算定に繋げたいと思います。
今後とも宜しくお願い致します。
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