イリジウム加算の基準となる「購入価格」について
イリジウム加算の基準となる「購入価格」について
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また、施設によって購入価格が異なるとすると各施設が算定するイリジウム加算の点数も異なりますが、言い換えると施設側が実際の購入価格ではない金額を基準として自由に設定できてしまうのでしょうか。
(当院では点数の更新ができておらず、本来算定できるよりも低い点数で数年間算定していました。この反対に高い点数も算定できてしまうのではと疑問に思い、質問させていただきました)
回答
保険医療機関が購入価格に基づき保険請求する物品のうち、厚生局にその価格を予め報告する必要があるのは酸素ぐらいで他の物品については報告の義務がありません。そのため保険医療機関が請求時に間違った購入価格に基づき算定していたとしても、審査時には気付く術がなく、購入価格よりも低い価格で請求したことによる損失の責任はその保険医療機関にあります。
また、ご指摘の通り実際の購入価格よりも高い価格で請求していたとしても、審査時に気付くことはできません。ただし、厚生局による個別指導で疑義が生じた場合等には過去に請求されたレセプトと購入伝票とを付け合わせて正しく請求されているか確認され、不正が発覚した場合は過去に遡って返還する義務が生じます。
また、レセプト審査は保険医療機関が診療報酬点数表に則って過不足なく、かつ不正なく請求しているという所謂「性善説」に基づき審査が行われるため、レセプト上で不審な点がなければそのまま認められます。なお、レセプト上で明らかに加算が漏れていると分かる事例でも審査は指摘してはくれませんので注意が必要です。
現状の審査プロセスでは保険医療機関に不正請求されてしまう恐れがありますが、厚生局が定期的に個別指導や必要に応じて監査等を行い適正な保険診療が行われるような取組がなされています。
早々の回答、ありがとうございます。
「性善説」に基づき行われるということ、よく理解できました。また、過少請求については基本的に指摘をされないため、注意が必要とのこと、理解できました。
非常に詳細に丁寧にご回答いただき、ありがとうございました。
個別指導や監査等で問題を指摘されることがないよう、当院での運用を検討したいと思います。
購入価格は保険医療機関毎に異なるというより、購入した時期により異なると言った方が正しいかもしれません。
Ir192は国産可能ですが、一部輸入に頼っていると聞いたことがあります。保険適用物品ではありますが輸入時のレートにより購入価格は多少変動すると思われます。
〉言い換えると施設側が実際の購入価格ではない金額を基準として自由に設定できてしまうのでしょうか。
→それは購入価格に基づき算定してない、つまり不正請求となり認められるものではありません。
購入の度に高線量率イリジウムの購入価格が医事システムに反映されているか確認する必要がありますね。
早速の回答ありがとうございます。
購入価格は時期によるとのこと、理解できました。
イリジウム加算(イリジウム購入価格)が自由に設定できるという表現ですが、まさに不正請求ができてしまうのではと感じているところです。当院の場合、本来よりも低い点数を算定していたのですがこれまで何も指摘を受けておらず、高い点数を設定していた場合に査定等でチェック機構がきちんと機能するのか疑問をもったというのが今回こちらに質問を記載させていただいた理由です。低い点数はそのまま触れず(スルーされる)、高い点数で請求(過剰請求)の場合のみ指摘をされるのでしょうか。
その他も同様かもしれませんが、イリジウム加算の設定は性善説に基づき、各施設が適切に設定されているという前提で運営されているのでしょうか。
再度の質問で恐縮ですが、回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。
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