診療点数・診療報酬・レセプト・処方箋・薬価・添付文書のことを調べるならしろぼんねっと

イリジウム加算の基準となる「購入価格」について

イリジウム加算の基準となる「購入価格」について

  • 解決済回答2
密封小線源治療のイリジウム加算は「購入価格を50円で除して得た点数」とありますが、購入価格は施設によって異なるのでしょうか。どの施設もアイソトープ協会から購入しており、価格は同じと思っているのですが、施設によっては価格交渉によって異なる価格となる場合もあるのでしょうか。
また、施設によって購入価格が異なるとすると各施設が算定するイリジウム加算の点数も異なりますが、言い換えると施設側が実際の購入価格ではない金額を基準として自由に設定できてしまうのでしょうか。
(当院では点数の更新ができておらず、本来算定できるよりも低い点数で数年間算定していました。この反対に高い点数も算定できてしまうのではと疑問に思い、質問させていただきました)

回答

ベストアンサー

 保険医療機関が購入価格に基づき保険請求する物品のうち、厚生局にその価格を予め報告する必要があるのは酸素ぐらいで他の物品については報告の義務がありません。そのため保険医療機関が請求時に間違った購入価格に基づき算定していたとしても、審査時には気付く術がなく、購入価格よりも低い価格で請求したことによる損失の責任はその保険医療機関にあります。
 また、ご指摘の通り実際の購入価格よりも高い価格で請求していたとしても、審査時に気付くことはできません。ただし、厚生局による個別指導で疑義が生じた場合等には過去に請求されたレセプトと購入伝票とを付け合わせて正しく請求されているか確認され、不正が発覚した場合は過去に遡って返還する義務が生じます。
 また、レセプト審査は保険医療機関が診療報酬点数表に則って過不足なく、かつ不正なく請求しているという所謂「性善説」に基づき審査が行われるため、レセプト上で不審な点がなければそのまま認められます。なお、レセプト上で明らかに加算が漏れていると分かる事例でも審査は指摘してはくれませんので注意が必要です。
 現状の審査プロセスでは保険医療機関に不正請求されてしまう恐れがありますが、厚生局が定期的に個別指導や必要に応じて監査等を行い適正な保険診療が行われるような取組がなされています。

早々の回答、ありがとうございます。

「性善説」に基づき行われるということ、よく理解できました。また、過少請求については基本的に指摘をされないため、注意が必要とのこと、理解できました。
非常に詳細に丁寧にご回答いただき、ありがとうございました。
個別指導や監査等で問題を指摘されることがないよう、当院での運用を検討したいと思います。

 購入価格は保険医療機関毎に異なるというより、購入した時期により異なると言った方が正しいかもしれません。
 Ir192は国産可能ですが、一部輸入に頼っていると聞いたことがあります。保険適用物品ではありますが輸入時のレートにより購入価格は多少変動すると思われます。

〉言い換えると施設側が実際の購入価格ではない金額を基準として自由に設定できてしまうのでしょうか。
→それは購入価格に基づき算定してない、つまり不正請求となり認められるものではありません。

 購入の度に高線量率イリジウムの購入価格が医事システムに反映されているか確認する必要がありますね。 

早速の回答ありがとうございます。

購入価格は時期によるとのこと、理解できました。

イリジウム加算(イリジウム購入価格)が自由に設定できるという表現ですが、まさに不正請求ができてしまうのではと感じているところです。当院の場合、本来よりも低い点数を算定していたのですがこれまで何も指摘を受けておらず、高い点数を設定していた場合に査定等でチェック機構がきちんと機能するのか疑問をもったというのが今回こちらに質問を記載させていただいた理由です。低い点数はそのまま触れず(スルーされる)、高い点数で請求(過剰請求)の場合のみ指摘をされるのでしょうか。
その他も同様かもしれませんが、イリジウム加算の設定は性善説に基づき、各施設が適切に設定されているという前提で運営されているのでしょうか。

再度の質問で恐縮ですが、回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。

関連する質問

解決済回答2

胸壁照射における呼吸性移動対策加算について

深吸気位において心臓の線量低減が可能な左乳がんに対して呼吸性移動対策加算を算定することができますが、これは乳房切除後の左胸壁の場合でも算定は可能でしょうか。

医科診療報酬 放射線治療

受付中回答0

field in field 照射について

field in field(2門+2門)の門数は4門照射として算定してもいいですか

医科診療報酬 放射線治療

解決済回答1

密封小線源治療のイリジウム加算の計算方法について

定義では「使用した高線量率イリジウムの費用として、購入価格を50円で除して得た点数を加算する」とありますが、ここでいう「購入価格」は消費税を込みでの計算で...

医科診療報酬 放射線治療

受付中回答2

放射線治療における再診料(外来診療料)について

放射線治療を行っている施設ですが、外来放射線照射診療料が施設基準を満たさないため算定できません。...

受付中回答1

強度変調放射線治療(IMRT)の対象患者

「限局性の固形悪性腫瘍の患者」と記載されていますが、原発巣が制御されていて、単発の転移病巣に対して治療した場合には、IMRT算定は可能でしょうか

医科診療報酬 放射線治療

わからないことがあったら、
気軽にすぐ質問しよう!

質問する

このコミュニティは、各種法令・通達が実務の現場で実際にはどう運用されているのか情報共有に使われることもあります。解釈に幅があるものや、関係機関や担当者によって対応が異なる可能性のあることを、唯一の正解であるかのように断言するのはお控えください。「しろぼんねっと」編集部は、投稿者の了承を得ることなく回答や質問を削除する場合があります。