イリジウム加算の基準となる「購入価格」について

投稿日：2022/06/01 8:57

　保険医療機関が購入価格に基づき保険請求する物品のうち、厚生局にその価格を予め報告する必要があるのは酸素ぐらいで他の物品については報告の義務がありません。そのため保険医療機関が請求時に間違った購入価格に基づき算定していたとしても、審査時には気付く術がなく、購入価格よりも低い価格で請求したことによる損失の責任はその保険医療機関にあります。
　また、ご指摘の通り実際の購入価格よりも高い価格で請求していたとしても、審査時に気付くことはできません。ただし、厚生局による個別指導で疑義が生じた場合等には過去に請求されたレセプトと購入伝票とを付け合わせて正しく請求されているか確認され、不正が発覚した場合は過去に遡って返還する義務が生じます。
　また、レセプト審査は保険医療機関が診療報酬点数表に則って過不足なく、かつ不正なく請求しているという所謂「性善説」に基づき審査が行われるため、レセプト上で不審な点がなければそのまま認められます。なお、レセプト上で明らかに加算が漏れていると分かる事例でも審査は指摘してはくれませんので注意が必要です。
　現状の審査プロセスでは保険医療機関に不正請求されてしまう恐れがありますが、厚生局が定期的に個別指導や必要に応じて監査等を行い適正な保険診療が行われるような取組がなされています。

投稿日：2022/05/31 17:52

　購入価格は保険医療機関毎に異なるというより、購入した時期により異なると言った方が正しいかもしれません。
　Ir192は国産可能ですが、一部輸入に頼っていると聞いたことがあります。保険適用物品ではありますが輸入時のレートにより購入価格は多少変動すると思われます。

〉言い換えると施設側が実際の購入価格ではない金額を基準として自由に設定できてしまうのでしょうか。
→それは購入価格に基づき算定してない、つまり不正請求となり認められるものではありません。

　購入の度に高線量率イリジウムの購入価格が医事システムに反映されているか確認する必要がありますね。