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シナジスの保険請求について

シナジスの保険請求について

  • 解決済回答2
いつもお世話になっております。
当院では、シナジスを扱っております。
開始理由として、コメントを付けているのですが、そのコメントと相違が出てしまった患者様がいます。

患者様は令和3年12月生まれで現在7ヶ月。
当初の開始理由は「在胎期間32週、出生体重2.258kgでの早産で、6ヶ月齢以下の乳児」で、令和4年4月で1度終了したのですが、医師が投与必要と判断し、7月から再度開始になりました。
その旨をコメントに追加したら、保険請求できるのでしょうか?
1本が高いお薬なので、保険請求できないとなると非常に困ってしまいます…。

どなたか、同じ内容の問題を処理されたことのある方、おられましたらご教示ください。

回答

ベストアンサー

 4月の最終投与後の診察等で患児がシナジス投与の該当となり得る
・24ヵ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患(CHD)の新生児、乳児および幼児
・24ヵ月齢以下の免疫不全を伴う新生児、乳児および幼児
・24ヵ月齢以下のダウン症候群の新生児、乳児および幼児
の状態にあることが判明したならば適用になると解されます。
 これら以外の場合は難しいのではないかと思いますが、医師が必要と判断した医学的根拠によっては認められる可能性があるかもしれませんので医師にコメント付記していただくか、厚生局に確認のうえ投与された方がよろしいかと思います。

ありがとうございました。
24ヶ月齢以下の確認と、医師にコメント依頼をしてみます。

添付文書と異なる使用の場合は、特に規定する場合を除き、保険給付されません。
一度、請求先に確認なさるとよろしいかと存じます。

なお、患者さんが希望して自費で徴収する際には、薬価基準に収載されている医薬品の適応外投与となるため、あらかじめ厚生局に「別紙様式11」の報告、並びに院内掲示と患者さんに説明・文書同意が必要です。お尋ねの文面では、医師が必要としたとありますので、これには該当しませんね。

ありがとうございました。
医師にコメントを依頼してみます。

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