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二類感染症患者入院診療加算(外来診療・診療報酬上臨時的取扱)について

二類感染症患者入院診療加算(外来診療・診療報酬上臨時的取扱)について

  • 解決済回答3
 保険会社等への入院給付金等の請求にあたり、代替書類として、診療明細書(医学管理料に「二類感染症患者入院診療加算」(外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む)が記載されたもの)が認められていると思います。(保険会社により異なるかもしれませんが、、)
条件をクリアしてればコロナ確定でも疑いでも算定可能かと思いますが、悪徳な患者様がいたとして、陰性でも明細書を保険会社に請求すれば保険金が請求出来てしまうということでしょうか?
不正防止のために算定条件が変更になったのでしょうか?調べても分からなかったので教えて頂けると幸いです。 

回答

ベストアンサー

すみませんが追加です。「不正防止のために算定条件が変更になったのでしょうか?」のところを誤解していたかもしれません。算定条件とは二類感染症患者入院診療加算の8月1日からの「医学的に初診といわれる診療行為」のことでしたでしょうか?もしそうであれば、これは保険金請求の不正防止とは全く関係ないと思います。医学的に初診としたところでコロナ確定患者とは限らず保険金請求には影響しないと思います。この算定条件の変更は単に二類感染症患者入院診療加算(外来診療)の算定回数を制限しただけのことだと思います。

 

診療報酬請求とは別の問題になりますが、知らなかったことなので少し調べてみました。
生命保険協会から会員各社への通知文で保険金請求の必要書類として、医療機関や保健所に証明を求めない代替書類として利用可能性のあるものとして、診療明細書(医学管理料に「二類感染症患者入院診療加算」(外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む)が記載されたもの)が挙げられております。この診療明細書が代替書類になり得ますという例示かと思います。個々の保険会社のHPでは、ランダムに見た10社で2社のみがこの診療明細書を認めているようでした。これは各保険会社での判断であり、この診療明細書で保険金給付を行うことで「悪徳な患者様」がいたとすれば陰性でも給付されてしまう可能性はありそうです。この一部の保険会社が保険金を不正に給付させられたとしても、医療機関としては正規に発行した診療明細書であり、その時点では保険金を請求することすら不明であり、そのことに責任を負う必要もないと思います。これを代替書類とした保険会社が「二類感染症患者入院診療加算」がコロナ疑いで算定されていることを承知しているのか否かは分かりませんが、あくまで会社の判断なので医療機関としては関知しないことだと思います。現在のHPに掲載されていることなので、「不正防止のために算定条件が変更」にはなっていないと思います。
るりはさんには、回答になっていないかもしれませんが、興味ある話題を提供していただきありがとうございました。

のら様
色々調べていただき有り難うございました。
私が求めていた回答で、とてもスッキリしました!!  

陰性でも明細書を保険会社に請求すれば保険金が請求出来てしまうということでしょうか?
→契約している保険内容により異なるかと思いますが申請はできると思います。ただ、保険金がおりるかは別問題かと思います。保険会社も百戦錬磨ですから独自で調べると思いますし。

 不正防止のために算定条件が変更になったのでしょうか?
→算定要件変更の背景は色々とあるかと思います。ただ、個人的にはご質問文事例の保険金と診療報酬は無関係かと思います。

ご回答いただきありがとうございました。
算定するにあたり、気になったので、、、 

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