保険証資格喪失で受診

解決済回答3

りんさん医療ソーシャルワーカー

投稿日：2022/10/06

いつも勉強させていただいております。

表記の患者様がいます。
当院受診時に保険証を提示されました。
有効期限の記載もなく、本人からも何も言われることもなく、通常通り3割負担の会計をしました。
ですが後日返礼があり、受診時の半年前から資格喪失している、というものでした。
（通院が頻繁な方ではなく、この時も半年ぶりの受診でした）
保険者に確認したところ、電話の口ぶりからだと当クリニックからの電話で初めて（？）これから本人へ資格喪失の為の保険金返納の催促の連絡をします、と言われました。
その後はご本人の受診もなく、連絡もつかず（留守電には残しました）、受診時の診察代が未収のままです（資格喪失状態で受診であったので、残り７割が未収）。

皆様の病院では、このような場合どのように対応されていますか。
類似の質問もあったのですが、１０年以上前のものであったので、質問させていただきました。

医科診療報酬　その他

回答

ベストアンサー

回答者：

まるさん医療事務（医事）

投稿日：2022/10/07 14:47

返戻が来るよりも前に、返戻を行っても良いかの確認は特に何もなかったのでしょうか？
当院では、そういった問い合わせについては、こちらがしっかりと保険を確認しているのであればお断りしています。（当院ではそういった方が、何の確認もなしに返戻されたことはありませんが、それについては地域的な問題かもしれません、、。）

今回の件ですと、保険者が資格喪失後に行わなくてはならない業務を怠り、半年も放置していたのであれば保険者に責任があると思われますので、返戻を受入れ、貴院が負債を抱える必要はないかと思われます。

りんさんからのコメント

うし様　かっちゃん様　まる様
ご回答、本当にありがとうございます。

あれから情報を精査していたところ、結局
・該当患者及び診察月の保険証については、次回の診察時に確認することになっていたこと（本人保険証提示時は既に保険証が使えないはずであったのに、本人はそれを知らず？提示されていた）
・当院としては同患者の別月の返戻で保険資格喪失を知った事（この別月の確認書は来ていました、受け入れない、で返送していました）
・↑の返戻が来た時と本人の診察があったのが事後であったため、次回の診察時に保険証を確認させてもらおうということになり、月遅れにしたこと
・次回診察予約があったのに、結局連絡もなくその後診察に来ていないので、未だに請求が出来ていない、本人にも連絡がとれない

ということが分かりました。
レセプトは分からないスタッフ同士でどうにかこなしている状況で、細かいタイミングや留意点が未だに共有できていないことが問題かと思っています。

Dr.からは、支払保険基金に、今回のような場合はどのように対処したら良いか確認してくれと言われているのですが、、、困り果てています。
もし何かヒントになるようなものがあれば、また教えてください。。。

回答者：

うしさん医療事務（医事以外）

投稿日：2022/10/07 0:29

受診時に患者が有効期限内に保険証を持っており、それを確認したのですよね。

保険者が保険証を回収後のレセプト請求であれば問答無用で返戻されますが、
保険証を本人より回収できていない状態なら、
医療機関宛に返戻に同意するかどうか保険者より電話やFAXで確認が来ると思いますよ。

医療機関が返戻を拒否すると、本人に請求が行ってしまうので
新しい保険情報をつけて返戻するという条件で
なるべく返戻は受けるようにしていますが、
次の保険情報がない状態では当院は返戻には同意していません。

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2022/10/07 7:26

　社会保険診療報酬支払基金ホームページの「審査に関するＱ＆Ａ」の問８に以下のような説明があります。

Ｑ８．資格喪失後の受診でレセプトが返戻されることがありますが、支払基金ではどのように確認して返戻しているのでしょうか。
Ａ８．支払基金においては、被保険者の資格の有無について自ら確認することはできません。
したがって、保険者において被保険者台帳等により資格の有無を確認し、資格喪失後の受診である場合は再審査等請求が支払基金に対し行われます。
支払基金としては、保険者に対して当該再審査時に喪失年月日及び証回収年月日を記載するようお願いしているところであり、記載年月日から証回収年月日後の受診が明らかである場合は、医療機関等へ返戻しているところです。
また、資格は喪失しているが、証回収以前に受診した場合については、保険者から直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した旨、再審査等請求内訳票に注記することにより医療機関等へ返戻しています。

　ご質問にある患者は保険証を提示して貴院を受診しているのですから、保険者に「証回収年月日」の記録はありません。よって、保険者は直接医療機関等へ連絡の上、医療機関等が了解した場合に返戻されますので、事前に貴院に確認の電話があったと思いますが、こういった仕組みをご存知ない方が電話応対をされ、返戻に同意してしまったのでしょう。この場合、貴院にて患者に現在の保険証を確認する等の対応が必要になります。

　なお、健康保険法施行規則（大正十五年内務省令第三十六号）第五十一条（被保険者証の返納）にて

第五十一条　事業主は、被保険者が資格を喪失したとき、その保険者に変更があったとき、又はその被扶養者が異動したときは、遅滞なく、被保険者証を回収して、これを保険者に返納しなければならない。この場合（被保険者が任意継続被保険者である場合を除く。）において、協会に返納するときは厚生労働大臣を経由して行うものとする。

とあり、回収の義務は事業主にあり、その回収事実の確認・管理義務は保険者にありますので、患者が保険証を提示して確認を行っているならば保険医療機関に落ち度はないと解されますので、返戻可否の確認の電話があっても当院では拒否しています。