保険変更

投稿日：2024/07/05 22:35

特にコメントや病名変更は不要と思います。

同月内に主保険が変更になった場合は、コメント付した方が良いかと

投稿日：2024/07/05 22:36

初歩的ではないので、気になさらず。
保険変更のコメントは必ず必要ですか？→ 不要です。
病名も、国保の保険に変わった日に必ず変更しないとダメですか？ → 変更の必要がありません。
むしろ、診断日が保険変更のたびに病名を変更するの方が不自然ですね。

保険変更のコメント、病名変更しないと何か言われますか？

投稿日：2024/07/05 22:53

先のコメントに、コピペが残ってしまいました。
申し訳ありません。

保険変更のコメントは必ず必要ですか？→ 不要です。
病名も、国保の保険に変わった日に必ず変更しないとダメですか？ → 変更の必要がありません。
むしろ、診断日が保険変更のたびに病名を変更するの方が不自然ですね。

投稿日：2024/07/06 6:09

皆様のご意見に『異論が（つっかかる）あるわけではありません』ことをご了承下さい。
例えば、
5/1　社保　初診　胃潰瘍
6/1　国保　再診　の場合　→　胃潰瘍の傷病名を『6/1』にした場合は、『保険変更のコメントが必要』としてます。なぜなら、国保の審査では、『6/1から胃潰瘍なのに、”再診料”の算定』ですので、初診では？、と疑義が生じる為、”社保から国保への変更”コメントが必要。

前回コメントした如く、本件に係る胃潰瘍の病名が『社保の時期のまま”5/1”傷病名開始で、6/1国保で”再来”』であれば、何もしてません。
ただ月途中での保険変更は、医事システムが自動で”保険切り替え”コメントをしてくれております。当方、誤解を招く言い回し、申し訳ないと思っております。

尚、事務員　様のコメントにある通り、地域性と言いますか、当地区の審査支払機関に『コメント』の必要性を問いたところ、『現在は紙媒体のレセプトではなく、電算レセプトで、保険変更のフラグ等、カレンダーで把握しており、紙レセ時代より保険変更・傷病名開始日等の記載要綱に関しての審査は”ゆるい”です』と回答。
また、後期高齢者医療保険では生年月日と診療行為マスタで把握してます、と。
ご質問者様におかれましては、一体どうなんだ、と感じられたと思います。
原則、かっちゃん様　のご説明の通りなのですが、当院ですと、保険変更の度に、医師による傷病名の切り替えが難しい場合があるのも現実です（保険医としてあるまじき姿勢ですが）こちらに関しては当院として、『医師に保険変更の知らせと共に傷病名登録の必要性』の周知が課題です。
当院、本件にかかる返戻は今までありませんでしたので、皆様のご意見参考になりました。

投稿日：2024/07/06 8:31

当方が申し上げているのは、『これまで返戻がないことからの』経験則であり、当地域独特の『ゆるい審査』と考えられます。
確かに、こっちゃん　様がおっしゃるように、当院スタッフにおいても『＞患者さんが多いのでしなくて良いならとても楽なのですが。』と、同等の意見を聞かれますが、他院から当院に就職されたスタッフの中には『コメントは前医でしてました、当院ではしなくてよろしいのですか？』と質問された事もございます。
事務員　様がおっしゃるように、『必ず返戻になります』とコメントがあるように、また、原則は、かっちゃん　様に回答がマストですので、当院の意見を参考にされるのは貴院の自由ですが、問題があった際には自己責任となります。
当方、回答したものの、厳しい発言ご容赦下さい。

投稿日：2024/07/05 23:24

同月内で途中から保険変更の場合は、◯◯から変更…などコメントを添付したほうが良いです
コメントを忘れてしまった場合は審査側から電話問い合わせが入る時もありましたが、今は電カル上で判断できます

病名は当初の診断日のままで大丈夫です

投稿日：2024/07/05 23:48

　レセプト傷病名欄の診療開始日に関しては「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001252051.pdf）の20ページ（医・歯・調 - 19）の「(16) 「診療開始日」欄について」の「イ」にて

イ 同月中に保険種別等の変更があった場合には、その変更があった日を診療開始日として記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。

と定められています。

　また、社会保険診療報酬支払基金「請求支払に関するQ&A」（https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_04.html）のＱ１、Ｑ２にて

Q1.入院中の患者が、月の途中で国保から社会保険に切り替わった場合の記載方法はどのようになるのか。
　（1）入院年月日　（2）診療開始日　（3）入院基本料の起算日
A1.回答は以下の通りです。

（1）入院年月日は、保険種別等の変更の如何を問わず当該医療機関における入院基本料の起算日としての入院年月日であり、国保で入院した日を記載願います。

（2）診療開始日は、新資格となった日となり、社会保険に切り替わった日を記載願います。
　なお、摘要欄にその旨（国保から社会保険に変更など）を記載願います。

（3）入院基本料の起算日は、前の資格で入院した日、すなわち国保で入院した日を記載願います。


Q2.受診中の患者の保険証が月の途中で変更となった場合、レセプトの提出方法はどのようになるのか。
A2.回答は以下の通りです。

（1）保険者番号が異なる場合
　保険者番号の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成し提出願います。
　なお、変更後のレセプトの診療開始日は、変更があった日を記載しますが、初診料は算定できないため、レセプトの摘要欄に「保険者変更」と記載願います。

（2）保険者番号が同一の場合
　保険者番号が同一で記号・番号のみ変更となった場合は、変更後の記号・番号を記載し、1枚のレセプトで提出願います。

と示されています。

＞診断日が保険変更のたびに病名を変更するの方が不自然ですね。
→「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」の「(16) 「診療開始日」欄について」の「ア」にて

ア 当該保険医療機関において、保険診療を開始した年月日を和暦により記載すること。

と定められています。レセプトの傷病名に付している日付は「診断日」ではなく、レセプト記載の保険者番号での「保険診療を開始した年月日」ということになります。

投稿日：2024/07/06 3:14

5月受診日は保険証が社保で、6月受診日は国保になってる場合、保険変更のコメントは必ず必要ですか？
→必要と思います。記載しないと初診ではないか？と疑義が生じ返戻の対象になると思います。

病名も、国保の保険に変わった日に必ず変更しないとダメですか？
→そう思います。国保の保険に変わった日と言うか、国保に変わってから受診した日になると思います。

 変更しなくて良いという回答もありますから通知があっても地域性があるのかも知れませんが当地域では必ず返戻になります。

投稿日：2024/07/08 12:41

当院ではコメントは無しで請求しております