70歳未満の外来患者のレセプト特記事項違いの返戻について
70歳未満の外来患者のレセプト特記事項違いの返戻について
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70歳未満の外来患者(3割負担)のレセプトが特記事項(限度額認定証の区分)が違うとのことで保険者から返戻されました。オンライン資格確認で確認したところ
R05/10/01~R06/08/31 ウ
R06/09/01~R07/03/31 エ
となっており、同患者が受診したのはR7年3月でした。
以前、この患者は当院に入院しており、その際の限度額は「ウ」であったためにその登録が残っており、今年3月の外来受診時に限度額認定については特に尋ねていないため、そのままの「ウ」でレセプトを提出したところ返戻となりました。
オンライン資格確認で「限度額認定証の取得について同意を得ました」にチェックを入れない限り、その時点の限度額区分はわからないままです。外来受診であれば限度額に達するような高額な支払いが発生することはないためそのままにしていますが、このような場合、保険者からの返戻は受けるべきなのでしょうか? 70歳以上の患者のように負担割合が人によって1割、2割、3割と変わる場合はわかりますが、70歳未満の基本的に3割負担の患者の場合、限度額はむしろ保険者が把握していますし、患者の負担金額が変わるわけではないのに、返戻されるのが腑に落ちません。
確かに限度額区分が変わってはいるのですが、マイナ保険証での確認で限度額証の取得を特にしていないこのようなケースの返戻について、その正当性はあるでしょうか? できれば保険者で調整、修正してもらいたいと思うのですが…。
ご意見をいただけましたら感謝です。よろしくお願いいたします。
R05/10/01~R06/08/31 ウ
R06/09/01~R07/03/31 エ
となっており、同患者が受診したのはR7年3月でした。
以前、この患者は当院に入院しており、その際の限度額は「ウ」であったためにその登録が残っており、今年3月の外来受診時に限度額認定については特に尋ねていないため、そのままの「ウ」でレセプトを提出したところ返戻となりました。
オンライン資格確認で「限度額認定証の取得について同意を得ました」にチェックを入れない限り、その時点の限度額区分はわからないままです。外来受診であれば限度額に達するような高額な支払いが発生することはないためそのままにしていますが、このような場合、保険者からの返戻は受けるべきなのでしょうか? 70歳以上の患者のように負担割合が人によって1割、2割、3割と変わる場合はわかりますが、70歳未満の基本的に3割負担の患者の場合、限度額はむしろ保険者が把握していますし、患者の負担金額が変わるわけではないのに、返戻されるのが腑に落ちません。
確かに限度額区分が変わってはいるのですが、マイナ保険証での確認で限度額証の取得を特にしていないこのようなケースの返戻について、その正当性はあるでしょうか? できれば保険者で調整、修正してもらいたいと思うのですが…。
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