輸血の不規則抗体検査加算における、頻回な輸血について

解決済回答3

にしやんさん医療事務（医事以外）

投稿日：2021/06/10

この加算の算定ルールとして、「頻回に輸血を行う場合にあっては、１週間に１回に限り」算定できるとあります。また、「頻回に輸血を行う場合」とは、「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われるもの」とされています。
字面だけ読むと、例えば５月２０日から６月１６日まで入院して、毎週輸血をしたときは、「当該月」には３週にわたって輸血をしたことにはならないため、毎週は算定できないと解されます。
でも、それだと入退院ないし輸血のタイミングによって毎週とれる人と月１回しか取れない人が出てきてしまい、不公平というか、もったいないことになります。

上記の例のようなときは、やはり毎週算定するのはおかしいのでしょうか。

医科診療報酬　手術

回答

ベストアンサー

回答者：

かっちゃんさん医療事務（医事）

投稿日：2021/06/10 13:27

　通知や審査側に確認したわけではなく私見で回答します。

　レセプト審査で不規則抗体検査加算の「１週間に１回算定」の要件である「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われる輸血」であると示すにはレセプト上にその算定要件を満たすだけの請求事実が必要です。レセプトは月単位で作成して提出していますので、回数及び週数の規定を「当該月」で縛らないと、適正な請求なのかがレセプトでは判断できないためやむを得ない規定だと思っています。

　にしやんさんが例で示された「５月２０日から６月１６日まで入院」した場合、５月診療分レセプトを提出する６／１０時点でその患者が６／１６まで毎週輸血を行うことが確実であるとは言えません。　確実とは言えないので５月診療分レセプトでは「１週間に１回算定」できません。結果的に「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われる輸血」であったとしても月跨ぎの場合、レセプト提出時点では「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われる輸血」は予定であって事実ではないのですから。

　これを言い始めると、「５月診療分レセプトを保留にして６月診療分レセプトと一緒に提出する」、「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われる輸血となった段階で５月診療分レセプトの返戻依頼をする」といったことも考えたくなってしまいそうですが、２か月分のレセプトを審査側がこちらの思うような取り扱いをしてくれるとは限らないため現実的ではないしょう。

　にしやんさんの仰る通り輸血の開始タイミングで不公平が生じますが、今のレセプト審査の仕組み上、仕方がないことだと思います。また、これに限らず診療報酬は都道府県ごとに解釈が異なる事項も山ほどあり、不公平と言わざるを得ないと思っています。

　決められたルールの中で過不足なく点数を算定していくほかないと思います。

にしやんさんからのコメント

ありがとうございます。
審査の都合上やむを得ないということがよく分かりました。保留にしたり返戻したりしても、確かにこちらの思うように審査してくれる保証がないので、そうなると事務作業を無駄に増やすことになりそうで怖いですね。
ルールの中で対処するようにしていきます。

回答者：

ひできさん医療事務（医事以外）

投稿日：2021/06/10 13:14

ガイドラインと保険診療のルールに乖離がある部分で、にしやんさん同様、以前から気になっているところです。保険請求は月ごとの請求になるので、月のうち3週間未満の頻回輸血だと1回の算定しか認めないことになります。
「当該月で」とあるので、どうしようもないですね。

にしやんさんからのコメント

ありがとうございます。ルールのとおり、当該月で考えるしかなさそうですね。
「週１回以上、当該月で３週以上にわたり行われるもの」は結果的に分かることになるので、追加請求が出てくることもあるのがなんともやりづらいですね。

回答者：

名無しのななこさん医療事務（医事）

投稿日：2021/06/10 17:02

算定不可と考えます。
5月レセプトに確定した6月診療内容を記載することは困難であり、審査側はわからないため算定した場合には、査定対象かと思います。
やったことはありませんが詳記を記載し、5月分を保留、6月分とともに提出してみてはいかがでしょう。

にしやんさんからのコメント

ありがとうございます。
みなさまおっしゃられるように、審査の都合も考慮すると当該月で考えるしかなさそうですね。
返礼がくるのもおっくうなので、ルールのとおり算定していこうと思います。