在医総管算定患者の他医療機関受診

在医総管算定患者の他医療機関受診

へっぽこ算定 さん 医療事務（医事） 投稿日：2021/06/16

質問させてください。

自院で在医総管を算定している患者が、他の医療機関の外来を受診した場合です。

患者がふらっと、他の皮膚科を受診しました。
有事に自院に相談されず、他の病院を受診したのは自院の力不足でお恥ずかし限りではありますが…
生活保護患者で、高齢者住宅入居中です。住宅かその病院が完全送迎して受診させたようです。
おそらく、その皮膚科には、訪問診療が入っていて、在医総管も算定していることは、伝わっていません。普通に算定していると思います。
自院の在医総管理算定や、その皮膚科の算定において、何か査定されたりするのでしょうか…
今からでも何か連絡した方がいいのでしょうか…

ご助言のほどよろしくお願いします。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/17

先方も算定状況を確認する必要があるのですが、他医受診がわかった時点で、先方に算定状況を伝えることが必要ですね。今後の診療については、医師同士と相談ですね。
ご存知のとおり、在医総管の通知（9）に掲げる行為は算定できないので、先方で請求している場合は査定されると思います。
また、皮膚科には外来受診でしょうか。通院できるのなら、請求先より訪問診療の必要性を問われるかも知れませんね。

へっぽこ算定 さんからのコメント

ありがとうございます。

その皮膚科は、在医総管の通知（9）が、査定されてしまうのですね

確かに、「１人では通院できない」のではありますが、送迎ありでは通院できてしまうのです。
もし、訪問診療の必要性が問われたら、自院はどうなる可能性がありますか？

よろしくお願いします。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/17

患者さんの状態（自立度）について、医師が一人では外出できないと判断すれば、通院困難でよろしいかと存じます。請求先より照会があれば、医師にコメントしてもらいましょう。

へっぽこ算定 さんからのコメント

確かに１人では通院はできません。
今回も、どちらかの完全送迎付きです。
それは事実だと思いますが、それを主張するだけで、査定などはされないものでしょうか。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/17

私は審査の者ではありません。
医師の見立てで通院困難と判断したので、訪問診療をしているのではありませんか？

へっぽこ算定 さんからのコメント

「医師の見立てで通院困難と判断したので、訪問診療をしている」のですが、実際に普通に外来を受診できています。
「一人では通院は困難」という医師の判断は間違っていないはずですが、完全送迎の病院も少なくなく、住居も他の患者のついでにつれていくことはそんなに苦もなくできているようです。


「一人での通院が困難」であれば(それをレセプトに記入していれば)在医総管算定中の患者が、他の医療機関に受診したとしても、他の医療機関も自院も、特に査定されることはないのか、
「通院可能である」から算定は認めない、と判断されないのかという問いです。

よろしくお願いします

PPPP さん 医療事務（医事以外） 回答日：2021/06/18

へっぽこ算定さま
在宅で診療しているから、基本の診療は全部在宅医が管理するべきです。
しかし、在宅診療の主治医が専門外の時は、専門医に対診してもらうという、考え方がありますよ。
専門医が必ずしも、往診対応が可能とはかぎりませんからね。
もちろん、お願いする事になりますから、在医総菅に包括されている行為については、対診した医療機関との合議が必要です。要するにある程度の支払がいるかもですね。
で、専門医診察が必要だから、普段は一人では簡単には行けないけど、付き添い用意して頑張って受診したと言うことになると思います。
まあ、もし、同じ専門科のDr.に行かれたらどうしようもないんですが。
他科の対診という考え方はありますよ。

へっぽこ算定 さんからのコメント

ありがとうございます。

･同じ専門科のDr.に行かれたらどうしようもない

この場合、どうなってしまうんでしょうか。

こちらの指示で行く分には、もし査定されても仕方ないと思うのですが、患者が勝手に行ってしまうのはどうやって防げばいいでしょうか。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/19

「患者が勝手に行ってしまうのはどうやって防げばいいでしょうか。」
これは医療者側と患者さんとの信頼関係がないと、絶対に防ぐことはできません。
そのような事態も想定して、在医総管の点数が設定されているんだと思います。

在医総管を算定する以上は、かかりつけ医として他の医療機関や介護・福祉関係者との調整役を担う立場になります。患者さんに対して、何かあったらいつでも相談できる態勢だということが伝わっているのでしょうか。
「患者がふらっと、他の皮膚科を受診しました。」とありますが、患者さんが、先生に相談しにくい（できない）と思っていないでしょうか。まずは患者さんとしっかりコミュニケーションをとるべきと考えます。

へっぽこ算定 さんからのコメント

ありがとうございます。
信頼関係…そうですよね。
生活保護受給者であり、役所がいいと言ったというのが、その方の理屈のようです。
私個人のせいではないと信じたいですが、力不足･信頼関係不足でお恥ずかしいかぎりです。

ところで、やはりそういう事態は算定査定の観点から、防いだ方がいいのでしょうか。
もし、全くペナルティーがないのなら、目くじらを立てることでもないかなと思ってしまいます。
どうなのでしょうか。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/19

かかりつけ医としての役割を患者さんに説明しても、勝手に受診されてしまってはどうしようもありません。
このようなケースはどこでもありますから、まずは何でも医師に相談できる体制なのか、担当医の態度を含めて見直す必要がありますね。
患者さんは、医師の一言で信頼性を失います。

へっぽこ算定 さんからのコメント

自院への信頼のなさを棚に上げるようですが、正直理解力がすぐれたとは言いづらい方です。
このような事態になったことに対して、こちらの対応を見直すのは当然ですが…

そもそも、こういう事態はさけないければならないことなのでしょうか。査定対象なのでしょうか。

ひでき さん その他 回答日：2021/06/21

算定要件を満たしていれば、恐がる必要はありません。イレギュラーに対して臨機応変に対応し、必要な連絡と説明、指導をおこなっていればよいのです。
算定要件を満たしているか、一つひとつ確認してみましょう。

へっぽこ算定 さんからのコメント

ありがとうさざいます。
「患者が勝手に他院の外来を受診をした/てきた」ということは「患者は通院が困難ではない。すなわち訪問診療の対象外である」もしくは「包括的治療計画が立てられていない」と見なされることはないですか？
算定要件を満たしていることになりますか？

ひでき さん その他 回答日：2021/06/21

すみません。この掲示板でこれ以上尋ねられても何も解決しないと思います。疑義があれば、厚生局にお尋ねください。