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小児の定期検診の請求方法について

小児の定期検診の請求方法について

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埼玉県の歯科開業医です。

小児の定期検診の保険請求についての質問です。
今まで、小児(16歳位までのG病名の付くもの)の患者を
定期検診で3~4か月頻度で来院させてきました。

その毎、『初診+歯周検査+SC』で終了し、
また、3~4か月後に初診を起こし
『初診+歯周検査+SC』で終了を繰り返しました。
歯科疾患管理料算定下では、2か月開ければ
初診を起こせるという保険請求上の認識のもとでの判断です。

長年、この請求でまったく問題はありませんでしたが、
最近ちらほらと、該当するレセプトの返戻が見られるようになりました。

 定期検診(保険)の初診を起こす間隔をあけなければいけないのでしょうか?
一度の初診(G病名)起こすと、検査で終わらなければなならいのでしょうか?

 何か情報や、対処方法をお持ちの方ご教授おねがいします。
 どうぞよろしくお願い申し上げます。



     

回答

ベストアンサー

 そもそも「定期検診」は保険適応外ではないかとの疑義が生じております。
保険診療はあくまで「疾患」「疾病」に対して行われるものですから、定期検診に対する保険請求は該当しないと考えられています(人間ドックのように)。

 また初診料は一定期間経過すれば自動的に算定出来るものではなく、継続治療が出来ないような新たな疾患に対して新たな診断を必要とした場合に算定するものです。
 さらに歯肉炎や歯周炎などは検査結果により治療計画を立案して治療を行うものですから、その治療の終了判断は歯周病検査によって行われるものです。検査によって終了していない治療は継続治療とみなされますので、短期間での初診算定では治療が終了しておらず継続治療ではないか、つまり再診ではないかとの疑義が生じます。
 歯石の除去を行い、その再評価(P検査)により治療が終了し、数ヶ月後に新たな歯石付着によりSCを必要とした場合には新たな初診料の算定は可能と思われますが、3〜4か月ごとに定期的に初診が算定されることについても疑義は生じやすいです。
 歯石が付きやすい状況であれば継続的な管理(歯管)を行い、算定要件を満たすのであればP重防を開始した方が良いのではないでしょうか?

 最近はこのような事例での保険者再審査請求が増えていますし、個別指導でも指摘され自主返還となっている事例も多いですので、カルテ記載と併せて初診料の算定理由、医学的根拠などを明確にするなどお考えを新たにしてみてはいかがでしょうか。

ご回答ありがとうございます。
ご多忙のところありがとうございました。
大変わかりやすく説明頂きありがとうございます。
勉強になりました。
また、何かありましたら
ご教授くださいますようお願い申し上げます。

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