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保留レセプトについて

保留レセプトについて

  • 解決済回答3
今月、透析導入したばかりで、マル長申請中の患者様ですが、マル長が間に合いそうないので今月のレセプトは保留にしようかと考えております。
ですが、本日、定期薬の院外処方箋を発行してお渡ししてしまいました。
今更気づいてしまった!と思いましたが、突合点検があるためレセプト保留にはできないですよね? 
保険者に連絡して何とか請求に間に合うように発行をお願いするしかないでしょうか? 

回答

ベストアンサー

 仮に貴院が月遅れにすることなくレセプトを提出したとしても、調剤薬局が何らかの事情によりレセプトを保留したら突合点検できませんが、だからといって貴院のレセプトが審査されずにいたらそのレセプトによる貴院への診療報酬支払が遅れてしまい、貴院が困ることになりますよね。

 しかし、調剤薬局が何らかの事情によりどうしてもレセプト提出できないならば、それはどうしようもないことなので貴院レセプトのみで審査が行われ一旦その診療報酬の全額が貴院に支払われますが、調剤薬局からレセプトが提出された時点で突合審査が行われ、それによって疑義が生じれば照会が行われ、その結果に基づき支払額の調整が行われます。

 これと同様のことが保険医療機関からのレセプトが保留された場合でも行われますので、保留しても問題はありません。

 社会保険診療報酬支払基金のホームページに突合点検・縦覧点検に関する情報が掲載されていますのでご参照ください。
https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/tenken/totujyu_01.html

なるほど!そうなんですね、大変勉強になりました。保留にしても問題ないですよね、
 支払基金のホームページも参照させていただきます。ありがとうございました????

 突合点検を理由に保険医療機関からの月遅れ請求ができないということは無いと思います。調剤レセプトのみで突合ができなくても、審査側で直近6ケ月分は縦覧点検目的でレセプトデータを保有しており、医科保留レセプトと処理済み調剤レセプトを突合審査することなど造作もないことです。
 なお、突合点検による査定の減額分は、当月請求分に係る支払額から調整を行わずに、診療報酬及び調剤報酬を一旦支払が行われ、後日「責別確認」できた段階で、支払額を保険医療機関又は保険薬局から調整します。

調剤レセプトがどのように審査されるのか無知なのですが、調剤レセプトには病名の記載がないので月毎に処方箋を発行した保険医療機関のレセプトに記載される病名と、薬局での処方薬を一致させながら審査側がチェックしていると思っていました。
 
院外処方には全然慣れていなくて無知な故、大変お恥ずかしいのですが詳しく教えていただけると助かります。 
マル長も公費も申請中のため保留にしようかと思っていましたが、もしかしたらマル長だけはレセにギリギリ間に合うなら今月は保険とマル長のみで請求しようと、レセコンにマル長を登録した状態でそのまま院外処方箋を発行してしまいました。

   間に合わなければ保留にしようと思って、仮に特記事項にマル長を登録していました。

発行した院外処方箋には保険と公費しか載っていなかったので大丈夫ですよね? 

勉強不足で申し訳ありません。ご教授いただきますと助かります。  

突合点検があるためレセプト保留にはできないですよね?
→保留にすれば良いかと思います。 

保険者に連絡して何とか請求に間に合うように発行をお願いするしかないでしょうか?
→お願いして請求に間に合うのであれば良いですが、間に合わないならば保留にすれば良いのでわざわざ連絡しなくても良いかと思います。 


医療機関と調剤薬局のレセプトが紐付けされて点検されると認識しているので、こちらのレセプトがなければ院外処方箋のレセプトが
審査側で点検できないと思ってしまいました。勉強不足です。ありがとうございました。

マル長が間に合わなければ保留にするしかないのですが、お聞きしたところ今月上旬には申請しているようなので間に合うかもしれません。 
ありがとうございました。

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