リハビリテーション総合計画評価料の算定における共同評価方法について

受付中回答5

あかねさん理学療法士

投稿日：2024/08/25

いつもお世話になっております。

Ｈ００３－２　リハビリテーション総合計画評価料について、算定方法を再確認しております。

＜通知＞　診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
（１）　リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定する。

とありますが、最後の
「共同で評価する」とは、多職種全員が揃ったカンファレンスで行うべきなのでしょうか。実際業務が忙しくカンファレンス開催が難しい場合はそれぞれの評価・効果判定をもとに看護師同席の医師の診察での評価だけで問題ないでしょうか。

ご教授よろしくお願い致します。

医科診療報酬　リハビリテーション

回答

回答者：

a swell in the さん診療情報管理士

投稿日：2024/08/25 19:25

前回に続き、理学療法士　様に説法ご容赦下さい。
＞「共同で評価する」とは、多職種全員が揃ったカンファレンスで行うべきなのでしょうか　→　通知上は、多職種全員が揃ったカンファレンスではなく、計画書を基に多職種が共同して評価していれば問題ないと思います（患者に説明するまでが評価であると解釈致します）
＞それぞれの評価・効果判定をもとに　→　とあり、リハビリ初回施行前にPT等の評価をされていると思われます（又は必要と思います）
また、カンファレンスを行う場合においては、医師の出席が必要です（議事録の作成は必須）

以下は、参考になるかわかりかねますが、適時調査にて厚生局の指摘事項です。
リハビリテーションに係る提出書類
・疾患別リハビリ従事者（医師、療法士）の直近１月のタイムカードの写し
・リハビリテーション総合実施計画書の写し
・リハビリテーション総合実施計画書について、理学療法士が単独で作成し、多職種で共同して作成していない。
・担当者別の週間実施一覧表
・カンファレンス議事録 1 ヶ月分
厚生局の助言等
・リハビリテーション総合実施計画書は見られなかった。
・カンファレンスは医師の参加が望ましい。
・ケースカンファ議事録では医師の参加が確認できなかったので、追加で面談議事録提出。

以上の厚生局の適時調査から、『実務をみてない』ので、”書類が揃って”いれば、監査での指摘はされません。が、実態に伴わない書類上にて監査をすり抜けたとしても、『多職種が共同して評価』していただけることがリハビリ患者の為になると考えます。
また、カンファレンス議事録の提出をもとめられており、『カンファレンス　＝　多職種での共同の評価』とみなすならば、”多職種が揃ったカンファレンスを行うべき”、とも解釈できます。
リハビリテーション総合実施計画書には、PT等のサインを行い、患者にも写しを交付します。お忙しいとは思いますが、多職種で共同で評価した事が報酬の300点等になっており、PT等も初回リハまでには評価を行うべきと思います。
最後に、リハビリに特化した有識者からコメントがあるかもしれませんが、リハビリ科の所属長を通し厚生局へお尋ねになるのがベターとも思います。

あかねさんからのコメント

詳しくご教授いただき、感謝致します。

以上の厚生局の適時調査から、『実務をみてない』ので、”書類が揃って”いれば、監査での指摘はされません。が、実態に伴わない書類上にて監査をすり抜けたとしても、『多職種が共同して評価』していただけることがリハビリ患者の為になると考えます。
また、カンファレンス議事録の提出をもとめられており、『カンファレンス　＝　多職種での共同の評価』とみなすならば、”多職種が揃ったカンファレンスを行うべき”、とも解釈できます。
→カンファレンスを多職種で行うことで共同での評価になる解釈と考えられますね。理解できました。

全員のカンファレンスができない実態もよく聞きます。リハビリテーション総合計画評価料を算定している全員のカンファレンス記録用紙があれば、適時調査は大丈夫ですものね。実態が伴っていないのは、問題ですし、改善しなくてはいけませんね。システムを一職員が変えていくのは相当大変ですし、リハビリの制度が医療事務の方でも難しいと聞きました。なので、こちらで色々と教えていただき、本当にありがたいです。

＞PT等も初回リハまでには評価を行うべきと思います。
→仰せの通りだと思います。計画書作成を7日～遅くても１４日以内にすればよいですしね。

＞リハビリ科の所属長を通し厚生局へお尋ねになるのがベターとも思います。
→厚生局への問い合わせも調べてみますね。

投稿日：2024/08/26 18:54

ガンズ　様。以前の『言語療法』に係る返戻の情報や、本件に係る適時調査時の貴重な現場での情報ありがとうございます。
”カンファレンス”にフォーカスされはじめたので、”共同で評価する”に関してですが、ひでき　様のお示しの通り、多職種全員揃ってカンファレンスが効率的かつ適切と考えます。が、難しい場合も理解できます。
あかね　様の診療科・病床数は把握しかねますが、例えば入院患者であれば、回診後の医師・ナースステーションにて申し送り時に病棟看護師、外来であれば、診察時医師看護師・リハビリ担当看護師、リハビリ認定看護師に、評価時期によっては患者の状況も変化している場合もあり、カンファレンスに関わらず都度多職種が評価（フィードバック）効果判定をリハビリ開始までに行えばよいと思います。
当院では、”カンファレンス＝症例検討”とも解釈しており、多職種カンファレンス（会議）に限らず、繰り返しになりますが外来時や病棟回診前後、医局カンファ（症例検討時）にセラピスト・相談員が参加し評価（症例検討）を行ってます。これらが”共同して評価を行った場合”とするのは厚生局も認めざるを得ないと思います。

あかねさんからのコメント

＞外来であれば、診察時医師看護師・リハビリ担当看護師、リハビリ認定看護師に、評価時期によっては患者の状況も変化している場合もあり、カンファレンスに関わらず都度多職種が評価（フィードバック）効果判定をリハビリ開始までに行えばよいと思います。
→当院(外来クリニック)は定期的な効果判定のための診察は最低でも3ヶ月に1度は入ってもらっています。診察前にはPT評価と前回評価からの変化(改善点または悪化などの変化)をカルテに載せており、それをもとに医師と看護師で外来時に効果判定することが「共同で評価を行った場合」になるのかなと解釈しました。また、カンファレンスに係わらず都度評価し、症例検討を行っていれば共同で評価も認めざるを得ないですね。全員揃わないミニカンファ等も記録に残すようにしようと、さらに強く思いました。

丁寧にご回答いただき、感謝致します。今後の仕事に生かしていきます。
ありがとうございます！

回答者：

ひできさん医療事務（医事以外）

投稿日：2024/08/26 12:50

＞「共同で評価する」とは、多職種全員が揃ったカンファレンスで行うべきなのでしょうか。実際業務が忙しくカンファレンス開催が難しい場合はそれぞれの評価・効果判定をもとに看護師同席の医師の診察での評価だけで問題ないでしょうか。
→共同で評価するには、関係職種の意見を聞く場が必要ではないでしょうか。
「実際業務が忙しくカンファレンス開催が難しい」とありますが、それは出来ない理由であって、関係職種の意見を聞く場（＝カンファレンス）がないと、共同して評価したことにならないと思います。お尋ねのような対応でいいのなら、わざわざ「共同で評価する」とは通知に書かないのではないでしょうか。
出来ない理由を挙げて対策をするのではなく「どうしたら出来るか」という考え方に改めていかないと、働き方改革を推し進める中で改善は出来ないと思います。

あかねさんからのコメント

ご指導ありがとうございます。

共同で評価するには、関係職種の意見を聞く場が必要ではないでしょうか
→仰せの通りですね、考えてみます。

貴重なご意見、ご指導ありがとうございます。

投稿日：2024/08/26 16:38

「カンファレンスの開催」は、通知上どこにも記載されていません。
求めているのは「多職種が共同する」ことについて、特定の職種だけが計画書を作成したり評価することがないようにしなさいということです。
その具体的な方法は問われていませんが、カンファレンスをすることが適切と考えているので、厚労省の適時指導要綱にカンファレンスの記録が明示されています。
カンファレンス無しで効果的に計画作成や評価が多職種でできるのであれば、ぜひその方法を教えていただけませんか。

あかねさんからのコメント

＞「カンファレンスの開催」は、通知上どこにも記載されていません。
求めているのは「多職種が共同する」ことについて、特定の職種だけが計画書を作成したり評価することがないようにしなさいということです。
→その通りだと思います。

その具体的な方法は問われていませんが、カンファレンスをすることが適切と考えているので、厚労省の適時指導要綱にカンファレンスの記録が明示されています。
カンファレンス無しで効果的に計画作成や評価が多職種でできるのであれば、ぜひその方法を教えていただけませんか。
→以前に働いていた職場では、一度に多職種が集まってカンファレンスをし、その多度必要な情報交換や報告、ミニカンファがなされ、その後ドクターを交えて最後の共同での効果判定のカンファレンスが行われていました。患者さんは多職種から説明をうけ、医師の方針を最後に提案するような、今思うと理想的な流れを先輩方が作ってくださっていたんだなと思います。
今私もそれに奮起するときだと思っています。
多職種が共同する方法が、制度として通るかってところが難しいですね。

回答者：

ガンズさん作業療法士

投稿日：2024/08/26 16:16

適時調査などで直接対応した事が何度かありますが、
リハビリの確認をされる際に「カンファレンス記録」をチェックされるとともに、リハ計画書の作成状況（担当者名）を確認され、その流れで説明日や説明者を確認されました。

他の方もおっしゃっておられましたが、実務上の状況は確認しきれないため
あくまで「カンファレンスが開催されているか」、「リハ計画書を多職種で作成しているか」をチェックしているだけで、カンファレンス参加者と計画書の作成者を照らし合わせる、いつどの職種が記載しているなどのチェックはありませんでした。
あくまで私的に感じただけですが、当然カンファレンス開催して、そこで計画書を作成しているのですよね的な雰囲気と圧は感じた覚えがあります。

あかねさんからのコメント

＞リハビリの確認をされる際に「カンファレンス記録」をチェックされるとともに、リハ計画書の作成状況（担当者名）を確認され、その流れで説明日や説明者を確認されました。
→カルテに説明と同意がなされたことを記載し、計画書に説明者の明記があるものをのりこんでいますので、そこは安心しました。

＞あくまで「カンファレンスが開催されているか」、「リハ計画書を多職種で作成しているか」をチェックしているだけで、カンファレンス参加者と計画書の作成者を照らし合わせる、いつどの職種が記載しているなどのチェックはありませんでした。
→監査対策として、書類上やっている状況です。上記を拝読させていてだき、適時調査は何とかなるように感じました。

ご指導ありがとうございました。