診療録の開示がございました。
開示したい内容は、患者様の経過表(体温、脈拍数、血圧など)身体所見の写しをいただきたいと依頼されました。
当院では電子カルテを運用しているのですが、経過表などバイタル数値を印刷することができません。写しは渡せない為、口頭で説明をするのがよろしいのでしょうか。
上記の場合、どのように対応するのがよろしいのかご教示いただきたいです。
診療録開示について詳しい方よろしくお願いします。
診療録開示について
回答
ベストアンサー
回答者：
a swell in the さん
医療事務（医事）
a swell in the さん
医療事務（医事）
どうしても患者が紙での開示を希望するのなら、、陳腐かつ真正性を保てれませんが、スクリーンショットでエクセル等に張り付けですかね。
（患者の目の前で、作成し、改ざんがないことを見せる方法も考慮）
スクショ貼り付けは、診療情報管理士として・貴院として如何なものかと考えますが、手書きや口頭説明よりもマシ、とするかは貴院の判断にお任せ致します。
か さんからのコメント
ご回答いただきありがとうございます。
以前システムに問い合わせをしたのですが、印刷する機能はないと言われました。
上長と相談して進めていきたいと思います。
お忙しい中、ありがとうございます。
申し訳ございませんが、印刷できるはずです。
電カル導入会社に確認して下さい。
当方、診療情報管理士ですが、当院も紙カルテから電カルに移行した際、開示関連について入念に打ち合わせ致しました。
また、同等の電カルを使用してる近隣病院（5件）に見学に行き、開示方法について情報交換させていただいた次第です。
既にご確認が済んでいるのなら、信じがたいお話ですが・・・。
回答者：
じむ さん
医療事務（医事以外）
じむ さん
医療事務（医事以外）
定義としては以下のように定められています。
「診療情報の提供」とは、(1)口頭による説明、(2)説明文書の交付、(3)診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により、患者等に対して診療情報を提供することをいう。
「診療記録の開示」とは、患者等の求めに応じ、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。
必ずしも文書である必要はありませんが、電子カルテの閲覧・口頭説明でも納得頂けない場合は、相手が必要とする情報を転記するなどして文書として交付するのが良いかと思います。
回答者：
かっちゃん さん
医療事務（医事）
かっちゃん さん
医療事務（医事）
診療録の開示を求められるとういことは当然、裁判等で利用する目的があると思います。口頭では診療録の内容と相違ないことが証明出来ませんので開示にはならないでしょう。電子カルテメーカーに対応方法についてご確認ください。
回答者：
とんしゃん さん
医療事務（医事）
患者様の経過表(体温、脈拍数、血圧など)身体所見の写しをいただきたい
→開示内容的に薄くて何に使われるのかわかりませんが、この内容で電カルから印字できないのは不思議です。電カルの購入業者に確認をされたほうが良いと思います。
回答者：
透析太郎 さん
医療事務（医事）
透析太郎 さん
医療事務（医事）
外来患者さんのバイタル情報の開示であれば入院の熱計表のような書式はないと思われますので、電子カルテベンダーさんに確認された方がよろしいかと思われます。
ちなみに当院も外来患者さんのバイタル情報は電子カルテにおいて時系列表示は可能ですが、印刷機能はありませんので、当院では実際のカルテ入力内容を申請者へご確認いただき口頭説明したうえで、求められれば画面コピーを印刷しコピー代や開示手数料を請求することとなるかと思います。
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