レセプトチェックの方法について

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名無しさん医療事務（医事）

投稿日：2024/07/14

レセプト点検はレセプトチェックのソフトを使用して、エラーに出ているものを修正したり、医師に確認、詳記を付けるなどして、最終的には目視で点検しています。その際に、レセプトチェックの重点チェックポイントのようなものをエクセルで作成するなどして、点検に役立てている医療機関さんはありますか？どのような項目をどんな感じで作成されているか、もしよければ参考に教えていただけないでしょうか？複数で点検を行っている場合、重複や、誰がどこを点検・修正したかわからなくなることがあるので、改善していきたいと思っています。宜しくお願いします。

医科診療報酬　その他

回答

ベストアンサー

回答者：

たのじさん医療事務（医事）

投稿日：2024/07/14 11:47

クリニック勤務です。
エクセルを使ってトイレ清掃チェック表のように作っています;;
病名漏れ、算定漏れ、過剰請求、処置やリハビリのコメント漏れなど、エラーや返戻が起こりやすい項目から、レセ送信完了までの一連をヨコ軸に、タテ軸は、1月2月…と作成しました。

私の職場では、月ごとに紙の総括表や処置のデータを院長に渡す必要があるので、それらと合わせて一覧にしており、
点検や作業をした人が、各項目に日付と押印する形式です。
手分けをする時は項目ごとに担当を決めて、一つの項目を複数人ではチェックしません。
疑義は最後にまとめて院長やスタッフと確認する形をとっています。

患者規模や診療内容によりますが、ご参考までに。

名無しさんからのコメント

とても分かりやすい説明をありがとうございます。イメージがわきました。業務や担当者が明確になるといいですよね。大変参考になるアドバイスありがとうございます。

回答者：

a swell in the さん診療情報管理士

投稿日：2024/07/14 11:53

当院、2種類のチェックソフトで点検してます。
①　医事システムと同PC内に、簡易チェックシステムがあり、エクセル出力。
こちらは、保険の未登録、診区エラー（例えば外用薬が、21内服薬での誤算定）、主病名漏れ、検査適正算定回数エラー、入院料基本料加算相違エラー、点数マスタ不一致、等、医事的に修正し、次の②のシステムチェックを行います。
上記を、紙で出力したエクセル表を、”医事システムの足跡”から、担当スタッフに修正依頼し、ミスの分析・今後の検討をしていただいてます。

②　別PCで、某有名レセプトチェックシステムにてエラーチェック。こちらは、各医療機関や各診療科ごとに独自の解釈より『エラーを発生させる・させない』をカスタマイズしてます。
基本姿勢は、査定されないよう、全てのエラーチェックし修正。
医事課的ミスであれば、①の如く医事スタッフへ。
病名追加に関しては、②のシステムにて、エラーレセプトが出力されるので、電カル内を確認し、医師へ修正依頼。かなりの時間を要すると思われてるでしょうが、当院レセプト出力は、当月レセ（10日締）提出後、すぐ出力。その後、ほぼ毎日出力し、日々修正。これは昔によくあった『レセプト残業』の回避にもなります。診療時間内にもレセを出力してますので、リアルタイムで修正しますので、医事スタッフの算定の理解や医師の速やかな傷病名登録に繋がります。また、誤算定があった場合、即修正し返金・追加徴収もリアルタイムで可能です。
もうひとつ、直接レセチェックではないかもしれませんが、医事システム内の、『オーダ実施済の、”未取り込み一覧”、を確認し取り込み』を行い、請求漏れを確認し、追加レセ発行・修正。

レセ提出前には、最後に①②システムエラーをチェックし終了です。
当院のポイントとして、エクセル用紙を、各スタッフ・各医師へフィードバックしてる所でしょうか。
原始的な方法かもしれません。他の回答者様の意見も参考にさせていただきたい所存です。