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3併用一部負担金について

3併用一部負担金について

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          (1430円)
          (57600円)
総点数54214点  64800円
公費21 477点   477円
公費54 51813点  5000円
で請求しており返戻で戻ってきています。
限度額30区オ
の一部負担金の計算方法がわかりません。
どのようにしたらいいでしょうか?
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