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歯科疾患管理料長期加算の文書提供について

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いつもお世話になっております。
歯科疾患管理料長期加算(1回目)の文書提供時にお渡しする様式は、歯科疾患管理料の初回の様式に記載する時言う事でしょうか。
どうぞよろしくお願いします。
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