難病外来指導管理料の算定要件について

投稿日：2022/06/27 11:25

Q2　難病公費の受給者証が交付されていない患者に対しても難病外来指導管理料を算定できるか。
A2　受給者証が交付されていない患者でも、医師が支給認定の基準を満たす客観的な根拠とともに、医学的に明確に診断できる場合は、算定できます。
 
　上記兵庫県保険医協会HPにあります。要件該当していれば、医療症の有無は算定には関係ないかと思います。

投稿日：2022/06/27 12:54

難病外来指導管理料　算定の要件の中に、難病の医療証が交付されていなければならないという通知は見当たりませんので、診断がついている方に関しては、要件を満たす場合（指導を行なっていることが大前提とします。）に算定可能かと思われます。

当院が算定を始めようとする時に審査側へ確認し、算定可能だというお返事も頂いています。

当院でも実際に、難病の医療証をお持ちでない方に関しても、診断がついており、要件を満たす方に関しては指導を行い算定をしていますが、査定や返戻などがきたことはありません。

投稿日：2022/06/27 13:11

　お手元の診療報酬点数表にも掲載されていますが、「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000908781.pdf）の4ページ「(3)難病外来指導管理料の対象疾患」には

　難病の患者に対する医療等に関する法律（平成二十六年法律第五十号）第五条第一項に規定する指定難病（同法第七条第四項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第一項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む 。）に係るものに限る。）その他これに準ずる疾患

と通知されており、「同法第七条第四項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第一項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む 。）」ですから、「医療受給者証を交付されている患者」と「医療受給者証を交付されていないが特定医療費の支給認定に係る基準を満たす患者」の両方が対象となります。

　保険医協会等のQA資料あること、査定事例ががないことは上記通知が根拠です。
　診療報酬点数表にハッキリと明示されていますので、難しい文章であっても諦めずに全て読みましょう。